様式第 号
成 度 計画 条例等一覧
担当部署：№
3
6
7 4
5 1
2
除外
除外す 理由 重要 当し い理由 計画及び条例等 名称
計画及び条例等 内容 特 必要と認 市民参画を実施す 場合 そ 理由
重要
記入方法
計画及び条例等 名称 欄 重要 対象 当 い 関わ 策定 制定 を予定 計画 条 例等 を記入 く い
計画及び条例等 内容 欄 何 基 策定 制定 内 容 基 本的 事 項を定 具体的 事務事 業を定
を含 具体的 細 記入 く い ま 特 必要 認 市 民参画 を実 施 場合 そ 理由 記 入 く い
重要 欄 重要 参画 対象 当 項 目を ロッ ダウ ンリ 選 択 入 力 く い 重要 当 い場合 対象外を選択 く い
除外 欄 対象 除外 当 項目 を ロッ ダウ ンリ 選 択 入 力 く い 重要 欄 対 象外 を選択 場 合
欄 空欄 ま
除外 理由 欄 除外 欄 選択 項 目 当 理由 を 細 記 入 く い ま 重要 欄 対象 外を選択 場合 ,そ 理 由
を記入 願いま 場 合 内容 欄 明 対象 当 い 断 内 容 計画等 位置 け 記入 い を確 認願 いま 欄 不足 場合 ペー を追加 記入 願いま 内 容や除 外理由 欄 記 入 ペー 不足 場 合 行 を追 加 記入願 いま
様式第 号
成 度 市 民 参 画 計 画 書
参画 対象 いて記入してく さい。
選択し 市民参画 方法 いて記入してく さい。
計画 条例等 全体 ケ ュ ル
月 月 月 月
策 定 等 方 法
方 法
月 月 月 月 月
月 月 月 月 月
名 称 名 称
時 期 及び 回 数
時 期 及び 回 数 対象 内容
方法 方法
担当部署：
担当者： 線
対象 名称 対象区分
結果公表 方法 及び時期
方 法や 時 期を 選択し
理由 周知方法
及び 周知時期
周知方法 及び 周知時期
対象者 (対象 地域)
結果公表 方法 及び時期
対象者 (対象 地域)
方 法や 時 期を 選択し
理由
市民参画 協働推進職員チ ム評価内容
検討 余地 あ とし 項目と理由
市民参画 協働推進委員会評価内容
検討 余地 あ とし 項目と理由
●評価後 記入 反映し ことや反映し 場合 理由を記入してく さい。 反映し 内容とそ 理由
反映し 内容とそ 理由 総合評価
総合評価
対象 名称 0
周知方法 検討の余地あ
周知時期 適切であ
方 法 時 期
対象者 対象地域 検討の余地あ 周知方法
周知時期 適切であ
方 法 時 期
対象者 対象地域
参考 参考
内 訳 内 訳
方法 参画実施
コ ト
実施コ ト計
方法 参画実施
コ ト
実施コ ト計
入方法
対象 名称及び対象 容を計画条例等一覧 様式第 号 転 も 対象区分を ロップダウン 選択 く さい 方法を ロップダウン 選択 も 名称を 入 く さい 例：方法 意向調査 実施 名称 市民アンケ 等
周知方法及び時期 つい 意向調査を除 広報紙及び ム 周知を基本 ま こ 二つ 方法 特別 理由 い限 入さ こ ま コ つい 市民参画 実施準備 結果公表ま 想定さ コ を 入 く さい
む 次 経費 想定さ ま 人件費 職員以外 人件費 あ 場合 入
市民参画準備 人件費 資料用紙代 資料印刷費 郵便料 市民参画実施 人件費 報酬 謝礼 会場借 料 消耗品
結果整理 公表 人件費 集計委 料 結果を備え置く場合 印刷費や用紙代 ＋ ＋ ＝実施コ 計
※コ 計算 際 単価 以 こ 以外 経費 つい 実費 計算 く さい 印刷費 コピ 機＠ 印刷機＠ 用紙代 色 質紙等 特殊 も を除く ＠1
計画 条例等 全体 ケ ュ 欄 計画等策定ま 全体 流 市民参画方法 実施 流 を 入 く さい 月 つい 必要 応 変更 く さい
様式第 号
成 度 市民参画実施予定
担当部署
参画対象 名称 参画対象 内容 参画 方法 実施時期
男 女 代 代 代 代 代 代
代以上例 歳男性 場合
✔ ✔
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
人目 方
様式第 号 パ リックコメン 閲覧者数集計表
計画 関心を 寄 い あ う いま
計画策定 参考 い ま あ ま 欄 ✔を 記入い ま う 協
力を 願いい ま
性 年齢
○○計画 を閲覧 方へ
様式第5号
成 度 市 民 参 画 報 告 書
参画 対象 いて記入してく さい。
実施し 方法 細 いて記入してく さい。
実施 方法 自己評価を 入 く さい 担当部署：
担当者： 線
対象 名称 対象区分
対象 内容
当初予定 実施内容 方法 当初予定 実施内容
名 称
○市民参画 よ 効果 あ ことを記入してく さい 方法
周知方法 及び 時 期
○予定を変更して実施し 場合 そ 内容と理由を記入してく さい 結果公表
方法 及び時期
実施結果 意見提出 者数 提 出件数等 対象者
対象 地域 実施 時 期(日時) 場所及び 回数等
内訳
○反省点 あ 記入してく さい
○市民参画 実施 当 て改善点 あ 記入してく さい
方法
実施し 方法 細 いて記入してく さい。
実施 方法 自己評価を 入 く さい
○市民参画 よ 効果 あ ことを記入してく さい 名 称
方法
対象 名称 0
方法
当初予定 実施内容 当初予定 実施内容
実施 時 期(日時) 場所及び 回数等
内訳 周知方法
及び 時 期
結果公表 方法 及び時期
方法 実施結果
意見提出 者数 提 出件数等
○反省点 あ 記入してく さい 対象者
対象 地域
○市民参画 実施 当 て改善点 あ 記入してく さい
○予定を変更して実施し 場合 そ 内容と理由を記入してく さい
市民参画職員チ ム評価内容
改善 余地 あ とし 項目と理由
市民参画 協働推進委員会評価内容
改善 余地 あ とし 項目と理由 総合評価
総合評価
対象 名称 0
改善の余地あ 適切であ
方 法 周 知
実施時期・場所等 結果公表 対象者 対象地域 改善の余地あ
適切であ
方 法 周 知
実施時期・場所等 結果公表 対象者 対象地域
様式第6号
成 度 市民参画実施結果
参画 方法 実施時期 実施結果 担当部署 参画対象 名称 参画対象 内容
